Проблема врождённых и приобретенных деформаций скелета с течением времени не утрачивает своей актуальности. Особое место среди всех деформаций костной системы занимают деформации и недоразвития челюстно-лицевой области, что в первую очередь связано с нарушениями таких жизненно-важных функций, как питание, дыхание, речь, а также с нарушением эстетики лица. Это приводит не только к функциональным расстройствам, но и к плохой социальной адаптации больных.
С этих позиций необходимо в наиболее раннем возрасте исправлять возникшие нарушения. Не устранённые в раннем детском возрасте они приводят к развитию вторичных деформаций функционально-связанных отделов челюстно-лицевой области, которые с трудом поддаются коррекции.
Особое место среди всех деформаций костей лица занимают деформации нижней челюсти. По нашим данным патология нижней челюсти составляет 92% среди всех врожденных и приобретенных деформаций костей лицевого черепа. Причинами развития деформаций челюсти по нашим наблюдениям, являются: в 71% случаев - гибель зоны роста в мыщелковом отростке нижней челюсти в результате гематогенного остеомиелита челюсти в результате пупочного сепсиса, в 15%- перелом нижней челюсти в результате родовой травмы. В 8% случаев причина не выявлена.
Традиционными методами лечения деформаций нижней челюсти, сопровождающихся её укорочением, являются:
- Костная пластика свободными аутогенными костными трансплантатами из гребня подвздошной кости, ребра, малой берцовой кости.
- Костная пластика реваскуляризированным аутогенным трансплантатом
- Костная пластика аллогенным ортотопическим трансплантатом
- Имплантация эндопротезов из титана, керамики, ПолиГАП.
По результатам 25-летнего опыта работы клиники челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы им. К.А.Раухфуса выявлено, что удовлетворительный результат лечения нижней микрогнатии врожденного характера с применением аутокостного трансплантата получен у 78% больных, аллогенного деминерализованного трансплантата - у 86%, а при лечении нижней микрогнатии приобретенного характера, соответственно в 100% и 52% наблюдений. Во всех рассматриваемых случаях костный трансплантат помещали между остеотомированными фрагментами челюсти, удлиняя её на требуемую величину. Костная пластика с применением аутогенных трансплантатов всегда связана с нанесением дополнительной операционной травмы, увеличением длительности и тяжести хирургического вмешательства, деформациям в месте забора кости. Подобные операции приводят к истощению донорских участков, необходимых для корригирующих операций по окончании роста ребенка. При применении аллогенной деминерализованной кости в отдаленном периоде наблюдается значительная убыль костного регенерата. Применение имплантатов применима лишь как временная мера.
Альтернативным способом получения костного регенерата является метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза, предложенный в 1954 году Г.А.Илизаровым [1,2]. Концепция компрессионно-дистракционного остеосинтеза основывается на открытии принудительной индукции остеогенеза под влиянием нарушения целости кости и приложении к образующейся при регенерации костной мозоли усилий, различных по направлению и значению. Усилие, направленное на соединение отломков получило название компрессии, на их разобщение - дистракции. Методика позволяет получать истинный прирост тканей за счёт индукции процессов роста в сжатые сроки.
Первоначально метод использовался только на длинных трубчатых костях, но с 80-х годов прошлого века стал внедряться и в челюстно-лицевую хирургию у взрослых, в основном для лечения ложных суставов и травматического остеомиелита нижней челюсти с дефектом костной ткани [3,4]. В конце 90-х группой российских ученых были разработаны методики операций и конструкции аппаратов для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти и средней зоны лица при врожденных и приобретенных деформациях у детей всех возрастных групп [5,6,7,8].
Компрессионно-дистракционный остеосинтез обладает рядом преимуществ, по сравнению с другими методами костной пластики, к которым относятся:
- Отсутствие необходимости использования костно-пластического материала (трансплантатов и имплантатов)
- Меньшая по сравнению с костной пластикой травматичность операции и частота осложнений в послеоперационном периоде
- Возможность ортодонтической коррекции нижней челюсти в ближайшем послеоперационном периоде
- Стабильность результата костно-реконструктивной операции с использованием КДО в отдаленном периоде
Среди всех больных с аномалиями развития и дефектами нижней челюсти мы считаем целесообразным выделить основные группы больных, при лечении которых показан метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза:
- Больные с синдромом I-II жаберных дуг и челюстно-лицевыми дизостозами (синдром Тричера-Коллинза, Франческетти и пр.)
- Больные с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией в результате поражения зоны роста в мыщелковом отростке нижней челюсти в период новорожденности и грудном возрасте (перелом нижней челюсти во время родовой травмы, гематогенный остеомиелит челюсти, реже одонтогенный остеомиелит челюсти, внутрисуставные и переломы-вывихи мыщелкового отростка)
- Больные с приобретенными деформациями нижней челюсти после удаления опухолей и дисплазий костей лица
- Больные с зубочелюстными аномалиями
С 2002 года в нашей клинике по данной методике прооперированно десять детей, начиная с четырех летнего возраста, с односторонней и двусторонней нижней микрогнатией врожденного и приобретенного характера.
Вашему вниманию предлагаются клинические наблюдения.
Больной К., 6 лет, с двусторонним анкилозом височно-нижнечелюстных суставов и нижней симметричной микрогнатией после перенесенного гематогенного остеомиелита нижней челюсти в возрасте 1,5 мес. Первичная операция по устранению анкилоза височно-нижнечелюстных суставов с использованием аутокостных трансплантатов из гребня подвздошной кости выполнена в 2 года. Функция нижней челюсти восстановлена, повторного анкилозирования не наблюдается. Однако нарастают признаки двусторонней нижней микрогнатии, нарастает хроническая дыхательная недостаточность и гипоксия за счет сужения верхних дыхательных путей смещенными мягкими тканями дна полости рта и языка.
Внешний вид больного к 6 годам: видно резко выраженное уменьшение размеров нижней челюсти, в основном за счет укорочения ветвей челюсти.
Внешний вид больного в период окончания периода ретенции (1,5 мес. после операции): видна нормализация длины нижней челюсти, улучшение контуров лица.
Ортопантомограмма больного до проведения операции остеотомии с наложением КДА: видно отсутствие ветвей нижней челюсти, костные регенераты от предшествующей костной пластики, металлические скрепители.
Ортопантомограмма больного после остеотомии и наложения КДА, удаления скрепителей.
Ортопантомограмма больного после окончания дистракции: регенерат не минерализован.
Ортопантомограмма больного по окончании периода ретенции (1,5 мес. после операции): виден рентгеноконтрастный регенерат длиной по 20 мм с 2-х сторон.
Больной Л., 12 лет с множественными пороками развития, в т.ч. врожденной микроглоссией и нижней симметричной микрогнатией. До и после окончания лечения.
Ортопантомограмма больного до лечения: видно укорочение ветвей нижней челюсти
Ортопантомограмма больного после окончания периода дистракции.
Ортопантомограмма больного после окончания периода ретенции: видны контуры регенерата с обеих сторон.
Больная Ж., 8 лет с правосторонней нижней микрогнатией, микрогенией. При поступлении в клинику в декабре 2004 года имелись признаки укорочения нижней челюсти справа, смещение подбородка в больную сторону (вправо), деформация прикуса. Помимо деформации нижней челюсти у больной имеется дисплазия правого тазобедренного сустава, укорочение правого бедра, которое в 2004 году было пролечено методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Ортопантомограммы больной на этапах лечения: до операции, после остеотомии и наложения КДА, в конце периода дистракции (30-е сутки после операции), в конце ретенционного периода-виден минерализованный костный регенерат.
Внешний вид больной в ретенционный период. Мы видим увеличение размеров нижней челюсти справа, перемещение подбородка в центральное положение, улучшение контуров лица.
Больная П.,7 лет, с синдромом 1-2 жаберных дуг справа (полная форма), микротия 4 ст. справа, врожденная расщелина неба. Поперечная расщелина лица. Макростома справа.
Видна резко выраженная асимметрия лица за счет укорочения нижней челюсти справа, Недостаточности височной, околоушно-жевательной и скуловой областей справа. Отсутствие правой ушной раковины (реконструкция силиконовым имплантатом в одной из российских клиник в 5 летнем возрасте с неудовлетворительным результатом).
Ортопантомограммы больной на этапах лечения.
Внешний вид больной непосредственно по окончании ретенционного периода и снятия КДА.
Внешний вид и ортопантомограмма больной через 6 месяцев после операции.
Обращает на себя внимание недостаточный внешний эффект операции, хотя костный регенерат составил 20мм., что по нашему мнению может быть связано с неточным выбором вектора дистракции. Тем не менее, произведенная реконструкция ветви нижней челюсти - создание запаса костной ткани - будет использована для проведения дальнейших костно-пластических операций.
Одной из нерешенных задач лечения с использованием данного метода является сложность определения вектора дистракции, особенно при выраженном недоразвитии челюсти у больных с пороками развития [9,10].
Для улучшения результатов лечения данной категории больных в нашей клинике разработано планирование реконструкции челюсти методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием трехмерного компьютерного моделирования на основе компьютерных томограмм.
Планирование включает в себя:
- Получение набора срезов компьютерной томограммы
- Создание трехмерной реконструкции костей лицевого черепа и кожных покровов лица больного
- Перенос трехмерной модели в систему трехмерного моделирования
- Планирование операции остеотомии и вектора дистракции на модели челюсти
- Создание шаблона из плёнки, соответствующего вектору дистракции
- Получение набора срезов компьютерной томограммы и реконструкция трехмерной модели
- Перенос трехмерной реконструкции в систему трехмерного моделирования и построение сагиттальной плоскости через срединные структуры черепа
- Отделяем модель нижней челюсти от лицевого скелета и ротируем относительно здорового мыщелкового отростка в конструктивное положение: смещаем подбородок к сагиттальной плоскости
- Завершаем планирование определением места фиксации дистракционного аппарата на челюсти, для чего используем их трехмерные модели
- Перед операцией создаем шаблон из отмытой рентгеновской плёнки с нанесенным вектором дистракции в 3-х плоскостях, соответствующий вектору дистракции, ориентированный на нижний и задний края челюсти
Приводим клинический пример предложенной нами методики планирования:
- Больной Н., 6 лет, с полной формой синдрома 1-2 жаберных дуг слева
- Выполнен компрессионно-дистракционный остеосинтез нижней челюсти в области недоразвитой ветви.
- Получен ожидаемый при планировании результат.
- Компрессионно-дистракционный остеосинтез является альтернативным методом лечения нижней микрогнатии у детей, позволяющий получить костный регенерат требуемого размера и формы.
- Современные системы трехмерного моделирования позволяют достаточно точно спланировать результат лечения и вектор дистракции при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.
- Результат реабилитации больных с нижней микрогнатией зависит не только от правильного проведения костно-пластической операции, но и от ортодонтического лечения, начатого в возможно ранний период.
- Илизаров Г.А. Компрессионный и дистракционный остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова. Методические рекомендации. М., 1971
- Илизаров Г.А., Петровская Н.В. Морфофункциональные особенности остеогенных клеток дистракционного регенерата. - В кн.: Значение открытых Г.А. Илизаровым обще-биологических закономерностей в регенерации тканей. Сб. науч. трудов. Выпуск 13. Курган, 1988.
- Колесов В.А. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти- профилактика деформирующих остеоартрозов височно-нижнечелюстного сустава.-В кн. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава. Ленинград, 1989. С.29-31.
- Соловьев М.М., Мелкий В.И., Колтун Р.К. Компрессионно-дистракционный остеосин-тез при переломах верхней и нижней челюсти.-В кн. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава. Ленинград, 1989. С.41-42.
- Комелягин Д.Ю. Компрессионно-дистракционный остеосинтез у детей с недоразвитием и дефектами нижней челюсти врожденного и приобретенного характера.-Диссерт. канд.мед.наук./ЦНИИС-М., 2001-146с.
- Букатина Н.В. Компрессионно-дистракционный остеосинтез и методы клинического исследования дистракционных регенератов нижней челюсти: Диссерт. канд. мед. на-ук/ЦНИИС-М., 2002-144с.
- Рогинский В.В., Д.Ю.Комелягин, О.И.Арсенина, Н.А.Рабухина Компрессионно-дистракционный остеосинтез у детей с недоразвитием и дефектами нижней челюсти.- В кн. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет-результаты работы, итоги, выводы / Под ред. В.В.Рогинского.-М.:Детстомиздат, 2002. С.233-255
- Рогинский В.В., Д.Ю.Комелягин, Н.В.Злыгарева, Л.В.Агеева, Е.В.Карцева, М.М.Берлова, С.А.Дубин Компрессионно-дистракционный остеосинтез у детей с недораз-витием и дефектами нижней челюсти.- В кн. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет-результаты работы, итоги, выводы / Под ред. В.В.Рогинского.-М.:Детстомиздат, 2002. С.219-233
- Иванов А.Л. Использование методов компьютерного и стереолитографического биомо-делирования в детской челюстно-лицевой хирургии: Диссерт. канд.мед.наук/ЦНИИС-М., 2002-149с
- Stefan Zachow, Evgeny Gladilin, Hans-Florian Zeilhofer, and Robert Sader Improved 3D Osteotomy Planning in Cranio-maxillofacial Surgery – MICCAI2001, LNCS 2208, pp.473-481, 2001
Выводы:Список использованной литературы: