По нашему мнению, при планировании сроков и методов оперативного вмешательства на небе необходимо не только придерживаться клинико-анатомических критериев расщелины, учитывать соматический и неврологический статус больного, наличие ортодонтической и логопедической службы, адекватной применяемой методики уранопластики, но и реально оценивать возможности пациента находиться на длительном диспансерном наблюдении.

Это положение особенно актуально в нынешних социально-экономических условиях России. Получая высококвалифицированную специализированную помощь в крупном областном или межрегиональном центре, пациент зачастую не может рассчитывать на продолжение реабилитационного ортодонтического и логопедического лечения по месту постоянного жительства. В нашей клинике только 84% больных, находившихся на лечении по воду врожденных расщелин верхней губы и неба, были жителями Санкт-Петербурга. Вопросы неудовлетворительной обеспеченности детского населения стоматологической, в том числе ортодонтической, помощью обсуждались на I-ой Республиканской конференции “ Стоматология и здоровье ребенка “ ( Москва 1996 ).

Трудности диспансеризации в развивающихся странах, порожденные социально-экономическими причинами и неразвитой инфраструктурой оказания медицинской помощи , отмечают S.W. Guthua, P. Amwayi (1994). В силу этих условий, оказалось невозможным широкое применение современных методик лечения и реабилитации больных с расщелинами неба (до 12 - 24 месяцев), предполагающих большую кратность посещения специалистов, требующих значительных материальных затрат как со стороны государства, так и со стороны родителей пациента.

Выход из этой ситуации видим в строгой индивидуализации сроков оперативного лечения и разработке альтернативных хирургических методик.

Собственая методика щадящей уранопластики.

Принципиальными положениями при выполнении щадящей уранопластики считаем следующие (Г.А. Котов, И.В. Муратов 1998) :

отказ от применения каких-либо рассечений костной ткани в области крючка и медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости (интерламинарная остеотомия).
резекцию кольца большого небного отверстия для мобилизации сосудисто-нервного пучка не проводят.
слизистую оболочку носа не отсекают от заднего края твердого неба и сшивают на всем протяжении расщелины твердого и мягкого неба.
сшивание краев расщелины в области твердого неба проводят в два этажа, а в области мягкого - в три. При этом особое внимание уделяют тщательной и широкой отпрепаровке мышц неба и небного апоневроза и сшиванию их в новом положении.

Выполнение интерламинарной остеотомии и резекция большого небного отверстия являются самыми травматичными этапами уранопластики. Эти вмешательства выполняют на костях основания черепа, результатом которых, по сути, является локальный перелом при котором не может не страдать головной мозг.

Нами проанализированы 80 карт наблюдения за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии, поступавших для лечения в первые сутки после уранопластики. Из 30 больных оперированных, с применением интерламинарной остеотомии, в 12 (40 %) случаях отмечалась рвота, из них в 8 (26 %) - неоднократная. В 50 наблюдениях за больными, оперированными без применения интерламинарной остеотомии, рвота отмечена в 9 случаях (18 %), повторная - в 4 (8 %). Учитывая, что методика наркоза в обеих группах была одинакова, а также данные Л.В.Харькова (1992) о интенсивности ноцицептивной стимуляции во время уранопластики, результаты проведенного исследования можно трактовать как косвенно свидетельствующие о полученной черепно-мозговой травме при выполнении интерламинарной остеотомии.

Таким образом, учитывая, что достижение ретротранспозиции и мезофарингоконстрикции возможно и другими оперативными приемами (Харьков 1992), считаем применение интерламинарной остеотомии нерациональным в большинстве случаев. Мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов путем тщательной отпрепаровки и последующего вытяжения из канала сосудисто-нервного пучка достаточна и без применения резекции кольца большого небного отверстия.

Восстановление анатомической целости слизистой оболочки полости носа является одним из основных этапов уранопластики, определяющим не только анатомический, но и функциональный исход операции. Слизистая оболочка в значительной степени обеспечивает защитную и резонаторную функции носа. Отсечение носовой слизистой по заднему краю твердого неба, применяемое при некоторых методиках уранопластики для обеспечения лучшей ретротранспозиции, приводит к образованию ромбовидного дефекта слизистой, заживающей вторичным натяжением (В.С.Дмитриева, Р.Л.Ландо 1968, W. Lindsay, 1990). Происходящее вследствие этого грубое рубцевание носовой слизистой, может способствовать укорочению неба, ограничению его подвижности и возникновению послеоперационных изъянов в этой области. Предложения некоторых хирургов (T. Cronin 1957) о пересечении слизистой оболочки полости носа в 0,5 - 1,0 см. от границы заднего края твердого неба не применяем.

Функциональные результаты уранопластики во многом зависят от полноценности восстановления в правильном положении патологически измененных топографических соотношений мышечных петель, обеспечивающих небно-глоточное замыкание. Мышцы неба патологически прикреплены к заднему краю твердого неба и по краю расщелины. Они ориентируются скорее параллельно расщелине, чем поперечно, как обычно при нормальном небе, и они не соединены между собой по средней линии (V. Veau 1938). Небный апоневроз является рудиментарным, присоединение мышц к нему неполное, что препятствует сращению мышечной массы, требуемого для мягкого неба и его функции. Наиболее выражены патологотопографические изменения m. levator veli palatini и m. pharingopalatinus, в основном, за счет порочного прикрепления их передних отделов к краям расщелины и твердому небу с любого края (В.С.Дмитриева, Р.Л.Ландо 1968, Б.Н.Давыдов 1984, R. Ruding с соавт. 1964, F. Braithwaite и D. Maurice 1968, O. Kriens 1969, J. Hoopes с соавт. 1969, D. Millard с соавт. 1970, M. Fara и J. Dvorak 1970, M. Edgerton и A. Dellon 1971). Поэтому, тщательная отпрепаровка названных мышц и апоневроза в переднем отделе мягкого неба и последующее сшивание их в правильном положении являются необходимым условием для обеспечения нормального функционирования небно-глоточного замыкания. Следует заметить, что отсепаровка мышц от заднего края твердого неба и соединение их между собой в новом положении применяется многими авторами в различных модификациях (Давыдов, Новоселов 1997, Гончаков Г.В. 1998, M. Edgerton и A. Dellon 1971, D.R. Millard,1980; P. Randall и D. LaRossa, 1990). Более радикальные способы переориентации мыщц неба (Z-пластика носовой и ротовой слизистой оболочек мягкого неба с мышечным массивом по L. Furlow) также нашли последователей (A. Brown 1983, P. Randall с соавт. 1986). Однако, H. Caffee (1986) не отметил различий в функциональных результатах уранопластики по L. Furlow в сравнении с другими методиками. Кроме того, показанием к проведению Furlow-способа является изолированная расщелина неба, где ширина расщелины не должна превышать 1 см.

Применяемая нами уранопластика по щадящей методике предполагает выполнение следующих этапов и оперативных приемов.

Освежение краев расщелины мягкого неба. Проводят путем иссечения полоски слизистой края расщелины или рассечением ее на два листка. Иссечение предпочтительнее, если ребенок пользовался обтуратором неба. Такой прием позволяет частично нивелировать неблагоприятное воздействие на слизистую неба ортодонтических конструкций
Освежение краев расщелины путем ее рассечения несколько экономичнее, но требует более тщательной последующей отпрепаровки слизистой для обеспечения адаптации краев раневых поверхностей, особенно в области язычка.
Освежение краев расщелины твердого неба. Проводят путем рассечения слизистой, начиная от освеженного участка мягкого неба (несколько кзади на 3 - 6 мм. от границы твердого и мягкого неба ). Разрез проводят, отступая от края расщелины на 1 - 3 мм., перпендикулярно кости. Это позволяет получить запас ткани для воссоздания слизистой оболочки носа, особенно на границе твердого и мягкого неба. В переднем отделе твердого неба линия разреза проводится в зависимости от вида расщелины и предполагаемого метода закрытия переднего отдела.
Формирование слизисто-надкостничных лоскутов выполняют посредством разрезов по Langenbeck. Линию разреза начинают от бугра верхней челюсти, несколько огибая его сзади, проводят перпендикулярно альвеолярному отростку. Конфигурация слизисто-надкостничных лоскутов зависит от типа расщелины и предлагаемого метода закрытия переднего отдела твердого неба
Отслойка слизисто-надкостничного лоскута при правильно выполненных предыдущих этапах не вызывает трудностей.
Отсепаровка сосудисто-нервного пучка выполняется тупым способом, отслаивающими движениями, начиная от места его выхода из небного отверстия на протяжении 1 - 2 см. Одновременно проводят выведение пучка из канала прерывистыми подтягивающе-пружинящими движениями инструмента (бранши кровоостанавливающего зажима раскрывают и закрывают), введенного между пучком и лоскутом (модификация приема J.Bardach 1972). Выполнение этого этапа требует особой тщательности и контроля прилагаемых усилий, во избежание травматизации сосудисто-нервного пучка.
Мобилизацию слизистой оболочки полости носа в области твердого неба проводят тупым способом (лучше использовать распатор Trelat). Инструмент вводят между костью и соединительнотканной основой слизистой оболочки и производят широкую отслойку слизистой (на глубину 2 - 5 см. - до боковых стенок полости носа ). Эластичность слизистой оболочки полости носа и созданный при освежении краев расщелины запас тканей позволяет добиться непрерывности слизистой оболочки носа при ее сшивании на протяжении твердого неба, даже при широких расщелинах
Мобилизацию слизистой носовой поверхности мягкого неба на его границе с твердым, выполняют острым способом. Отсепаровку проводят вместе с собственной пластинкой слизистой, которая на границе твердого и мягкого неба переходит в небный апоневроз, прикрепляющийся к заднему краю твердого неба (по некоторым данным небный апоневроз является самостоятельным образованием и прикрепляется к горизонтальнрой пластинке твердого неба с ротовой поверхности (В.С.Дмитриева, Р.Л.Ландо 1968)). Отслаивание носовой слизистой и выделение апоневроза на границе твердого и мягкого неба на глубину 0,5 - 1,5 см., позволяет восстановить ее непрерывность при сшивании и мобилизовать мышцы мягкого неба в переднем отделе.
Отсепаровку мышц мягкого неба со стороны расщелины производят острым способом. Носовую и ротовую слизистые мягкого неба отсепаровывают на глубину 0, 5 - 1,0 см., выделяя при этом мышечный массив. Слизистую оболочку ротовой поверхности на границе твердого и мягкого неба отслаивают более глубоко, с носовой поверхности мобилизацию мышц проводят путем тщательной препаровки от апоневроза и заднего края твердого неба. Подслизистая основа и собственная пластинка ротовой слизистой оболочки мягкого неба имеют выраженный слой эластических волокон (Хэм,Кормак), это способствует ее хорошей растяжимости и позволяет сблизить края раневых поверхностей даже широких расщелин (рис. 15, 16).
Устранение натяжения мышц мягкого неба и создание условий для ретротранспозиции, достигают путем отделения от крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости, прикрепляющихся к ним сухожилий мышц неба. Из дистального края разреза по Langenbeck, несколько продленного кзади, выполняют тщательную отсепаровку мышц и сухожилий от мест их прикрепления. Одновременно с отслойкой сухожильной части m. tensor veli palatini отделяют и наружно-боковой край небного апоневроза. Со стороны полости носа под отслоенную слизистую оболочку вводят изогнутый распатор (Trelat) и отсепаровывают пучки неосвобожденных при помощи первого приема мышц. При успешном выполнении этого приема, кончик распатора должен находиться в ране со стороны полости рта и не встречать сопротивления при передне-задних движениях. Критерием эффективности проведенных действий служит заметное уменьшение сопротивления лоскутов при попытке их сблизить.
При правильно выполненных приемах мобилизации слизистых оболочк полости носа и рта, выделении и отпреаровки мышц мягкого неба, последние оказываются заключенными между двумя листками слизистых оболочек. Это позволяет переместиь мышечный массив при сшивании медиально и книзу, добившись удлинения неба и переориентации мышечных петель в более правильное положение.
При широких расщелинах возможно выполнение расслойки окологлоточного пространства и мезофарингоконстрикция по Ernst. При этом разрезы слизистой выполняют на 1/3 - 1/2 длины типичных. В конце операции на рану слизистой в области разрезов по Ernst можно наложить несколько наводящих кетгутовых швов. Это является методом профилактики грубого рубцевания и развития рубцовых контрактур нижней челюсти.
Успешно выполненные вышеназванные этапы операции в большинстве случаев позволяют свободно сблизить и сшить края расщелины и добиться ретротранспозиции.
Сшивание слизистой носа начинаем в переднем отделе твердого неба. Применяем выворотный шов кетгутом или другим рассасывающимся шовным материалом. При завязывании лигатур необходимо следить за тем, чтобы не подворачивались эпителиальные поверхности. Концы 2 - 3 лигатур в переднем отделе можно не обрезать, используя затем их для фиксации слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба (на завершающем этапе операции оставленные лигатуры проводят через соединенные лоскуты и завязывают над ними - модификация шва Киршнера).
Для наложения швов на мышцы мягкого неба лучше использовать длительнорезорбируемые шовные материалы (например викрил). В передней трети мягкого неба (зона наибольшего натяжения и порочного прикрепления мышц) целесообразно наложить горизонтальный П-образный шов (при симметричных расщелинах), или Z-образный, способствующий лучшей адаптации краев раны, выравниванию асимметричных половин расщепленного неба и переориентации мыщц.
При сшивании ротовой поверхности неба чередуем модифицированные П-образные швы по Венгловскому (вертикальный через все слои) с простыми узловыми.
Передний отдел расщелины закрываем, в зависимости от ее типа, по методикам Львова, Дубова, Заусаева, либо по собственной методике. В конце операции открытые раневые поверхности, образованные после разрезов по Langenbeck и ниши в области отслоенных мышц мягкого неба, тампонируем йодоформной марлей. Если защитная пластинка неба не применяется, целесообразно использовать адгезивную пасту солкосерил в качестве протектора. Применяя абсорбирующее раневое покрытие Тахокомб, можно вообще отказаться от использования защитных пластинок и йодоформных тампонов.

Способ закрытия переднего и среднего отделов неба при уранопластике.

Недостаток пластического материала при очень широких и атипичных расщелинах неба влияет и на ход операции и на ее результат ( Дмитриева В.С., Ландо Р.Л. 1968,Карпова Е.И., Леонов А.Г., Эйрих Е.А. 1995). А.П. Агроскина и Р.Ф. Низова (1984) одной из причин возникновения изъянов неба видят в том, что не всегда удается закрыть раневую поверхность небных лоскутов “мобилизованной слизистой оболочкой дна носа известными способами”. Для профилактики образования изъянов неба в переднем отделе предложено несколько способов (дополняющих основные приемы уранопластики), целью которых является создание дубликатуры слизистой оболочки полости носа и рта (Дубов, Заусаев, Кабаков, Ващук). По мнению Б.Н. Давыдова, Р.Д. Новоселова (1997) при пластике переднего отдела неба односторонних полных расщелин “... в настоящее время способами выбора являются предложения В.И. Заусаева (1953) и Б.Д. Кабакова (1964)”. Использование этих приемов позволяет создавать носовую выстилку при закрытии полных расщелин неба, обеспечивает хорошую фиксацию небных слизисто-надкостничных лоскутов в переднем отделе, которая сохраняется при сдвиге неба. Однако, при закрытии дефектов более широких и атипичных расщелин, в виду недостаточности пластического материала для создания носовой выстилки, сохраняется возможность образования изъянов неба после операции. Кроме того, линии швов на слизистых дна носа и неба находятся в одной вертикальной плоскости, что создает менее благоприятные условия для заживления послеоперационной раны. Эти обстоятельства могут стать неблагоприятными факторами при заживлении послеоперационной раны и спровоцировать образование послеоперационных изъянов неба.
Нами (И.В. Муратов, Г.А. Котов “Способ закрытия дефекта неба при уранопластике”. Заявка на изобретение № 98104317/14 от 11.03.1998) предложен новый способ закрытия дефекта неба в переднем и среднем отделах при уранопластике. Суть его заключается в том, что выкраивают остроугольный (в случае односторонней расщелины - на большом фрагменте расщепленного неба) слизисто-надкостничный лоскут с основанием у края расщелины в среднем отделе твердого неба (рис.18). При этом образуется и треугольный лоскут по Львову с основанием в резцовой области. Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут в виде усеченного сегмента дуги параллельного альвеолярному отростку с узким основанием у края расщелины в переднем отделе противоположного фрагмента расщепленного неба.
Затем лоскуты отсепаровывают, опрокидывают их на 180° эпителизированной поверхностью в полость носа, перемещают до совмещения вершины одного с основанием другого и сшивают выворотными швами из резорбируемого шовного материала между собой и с отсепарованной слизистой полости носа. Можно деэпителизировать вешину сегментарного лоскута если при его ротации она перекрывает кость с противоположной стороны. Продолжают сшивать отсепарованную слизистую носа, создавая таким образом непрерывную внутреннюю выстилку (рис.20).
После необходимых манипуляций в соответствии с выбранной общей методикой уранопластики, слизисто-надкотничные лоскуты твердого неба перемещают и сшивают между собой и в переднем отделе с треугольным лоскутом Львова, добиваясь создания анатомической целости неба.
Конфигурация и размеры лоскутов могут варьировать, в зависимости от ширины и типа расщелины. При планировании операции надо учитывать особенности кровоснабжения перемещаемых фигур в переднем и среднем отделах неба и необходимость создания дубликатуры слизистой на всем протяжении дефекта.
Форма лоскута в переднем отделе твердого неба в виде усеченного сегмента дуги параллельного альвеолярному отростку позволяет ротировать его не только вокруг сагиттальной оси, но и в горизонтальной плоскости. Поскольку остающаяся после ротации раневая поверхность невелика по площади и локализуется, в основном, у альвеолярного отростка, предлагаемая форма лоскута является наиболее приемлемой для заживления этой поверхности.
Использование остроугольного лоскута с основанием в среднем отделе твердого неба обеспечивает получение основного источника пластического материала для закрытия дефекта, что позволяет устранять его не только в переднем, но и в среднем отделах твердого неба. Кроме того, предлагаемая нами форма лоскута позволяет ротировать его как вокруг сагиттальной оси, так и в горизонтальной плоскости. Предлагаемая нами конфигурация обоих лоскутов за счет возможности их перемещения позволяет совместить вершину одного с основанием другого и обеспечивает такое их положение, которое дает возможность добиться адаптации краев раны без натяжения. Поскольку, линия шва получаемая при сшивании лоскутов, имеет форму зигзага, это обеспечивает более надежную адаптацию краев сшиваемых поверхностей. Линия шва при последующем сшивании слизисто-надкостничных небных лоскутов, располагаемая по средней линии дефекта, оказывается в другой вертикальной плоскости, чем линия швов выкраиваемых нами лоскутов, что обеспечивает надежное разобщение полости рта и носа после фиксации лоскутов.
Таким образом, предлагаемая нами конфигурация лоскутов позволяет получить необходимый запас пластического материала для реконструкции слизистой носа переднего и среднего отдела твердого неба, оптимально адаптировать края раневых поверхностей, надежно разобщить полости носа и рта, что обеспечивает полноту закрытия дефекта неба при уранопластике.
Предложенный способ закрытия переднего и среднего отделов твердого неба при уранопластике может использоваться как альтернативный при хирургическом лечении больных с врожденными расщелинами неба.
По описанному способу прооперировано 9 детей в возрасте от 4 до 9 лет. По поводу односторонней полной расщелины 7 человек, по поводу дувсторонней атпичной ращелины - 1 и по поводу срединной ращелины - 1 больной. Во всех наблюдениях отмечены благоприятные исходы уранопластики. Длительность послеоперационного наблюдения - более года.
Одной из актуальных проблем при хирургическом лечении больных с врожденными расщелинами неба являетеся решение задач фиксации сшитых между собой небных слизисто-надкостничных лоскутов к костной основе твердого неба и защита послеоперационной раны от неблагоприятного влияния среды полости рта. До настоящего времени наиболее широко применяемым способом решения этих задач является использование для покрытия послеоперационной раны неба и тампонирования открытых костных участков йодоформной марли и пластмассовой назубной защитной пластинки. Однако, несмотря на очевидные достоинства и доступность этого способа, на современном этапе развития оперативных методов лечения больных с врожденными расщелинами неба, он не может удовлетворять все требования предъявляемые к средствам и методам защиты послеоперационной раны. Негативными сторонами этого способа являются прежде всего цитотоксическое действие йодоформа, быстрое пропитывание марлевых тампонов раневым экссудатом и остатками пищи, трудности адекватной фиксации защитной пластинки у детей раннего возраста. Кроме того, раневое покрытие должно по возможности обладать гемостатическим, стимулирующим регенерацию свойствами и являться средством местной профилактики раневой инфекции. Однако, нет и принципиально не может быть средств или методов, одинаково пригодных для лечения ран во всех фазах раневого процесса (Кузин, Костюченок 1990). В связи с этим были предложены различные способы и средства для местного лечения послеоперационной раны неба (Гулюк 1986, Фролова 1993, Котов,Муратов 1996, Симановская1996), ее защиты от неблагоприятного действия среды полости рта (Котов, Муратов 1996, Симановская 1996), фиксации слизисто-надкостничных лоскутов (Дмитриева, Ландо 1968, Харьков 1992).
Одним из перспективных направлений в решении этих проблем является использование в качестве раневого покрытия биологических трансплантатов и биополимеров, в частности различных лекарственных форм на основе коллагена. Применение препаратов коллагена в хирургии основано на его способности стимулировать заживление ран без какого-либо побочного действия типа аллергической или токсической реакции (Сыченков 1978). Стимулирующий эффект коллагена основан на непосредственном влиянии продуктов распада коллагена по механизму обратной связи между распадом и биосинтезом коллагена, а также на защите раневой поверхности от инфицирования, уменьшения плазморрагии (Шехтер 1977). Кроме того коллаген способен образовывать комплексы с рядом лекарственных и биологически активных веществ являясь в таком случае носителем и протектором лекарственного вещества (Сыченков 1978).
Для защиты раневых поверхностей неба после уранопластики, фиксации слизисто-надкостничных лоскутов, в качестве пластического материала и стимулирующего регенерацию средства мы предлагаем использовать абсорбирующее раневое покрытие Тахокомб, разработанное фирмой Никомед. Этот препарат применяется в основном в общехирургической практике для гемостаза и склеивания тканей при вмешательстве на паренхиматозных органах, а также для превентивного лечения лимфатических, желчных, ликворных фистул, в легочной и нейрохирургии в качестве герметизирующего и пластического материала (Ohtani N. 1995). Тахокомб представляет собой сухую “пенистую” коллагеновую пластину толщиной 0,5 см. покрытую человеческим фибриногеном, бычьим тромбином, бычьим апротинином, рибофлавином (для обозначения клейкой поверхности). Высококонцентрированный фибриноген и тромбин активируют последнюю стадию каскада свертывания. При контакте препарата с раневой поверхностью содержащиеся в покрытии факторы свертывания высвобождаются и возникает связь коллаген-носителя с подлежащей тканью. Тромбин превращает фибриноген в фибрин при расщеплении пептидов. Апротинин препятствует преждевременному рассасыванию сгустка фибрина плазмином. Раневая поверхность и коллаген надежно склеиваются во время полимеризации, пластина препарата становится эластичной и принимает контуры подлежащей поверхности. Препарат рассасывается в организме человека и замещается собственной соединительной тканью в течение 3 - 6 недель (Ohtani N. 1995).
При уранопластике мы применяем Тахокомб на следующих этапах операции. После сшивания слизистой носа на всем протяжении твердого и мягкого неба, покрываем препаратом раневую поверхность слизистой носа до границы твердого и мягкого неба и на всю ширину дефекта. После необходимой экспозиции для полимеризации (3-5 мин.), сшиваем небные слизисто-надкостничные лоскуты и накладываем коллагеновую пластину на их раневую поверхность. Затем подшиваем эти лоскуты к переднему отделу неба.
Таким образом, две пластины Тахокомба оказываются заключенными между слизистой оболочкой носа и слизисто-надкостничными лоскутами неба заполнив весь костный дефект по ширине, выполняя роль гемостатика, герметизирующего, фиксирующего и пластического материала. В боковых отделах неба в области разрезов по Лангенбеку остающиеся незакрытые костные раневые поверхности, прилежащие латеральные раны слизисто-надкостничных лоскутов и альвеолярного отростка перекрываем пластиной Тахокомба. Тем самым надежно фиксируем небные лоскуты к костному основанию неба и защищаем послеоперационную рану от вредных влияний среды полости рта. Защитные пластинки не применяем.
Первые признаки резорбции препарата в полости рта наблюдаются на 4-5 день. Окончательная элиминация Тахокомба происходит на 9 -12 сутки после операции. Этого времени вполне достаточно для заживления ран неба.
Для контроля состояния коллагенового трансплантата, помещенного между листками слизистых оболочек полости рта и носа мы использовали спиральную компъютерную томографию. При проведении исследования измеряли рентгенологическую плотность исследуемых тканей в единицах Хаундсфилда. Оследовано 3 больных оперированных с применением Тахокомба. У 1 ребенока 12 лет оперированного по поводу срединной расщелины неба через 70 суток после операции в зоне локализации трансплантата рентгенологическая плотность составляла 102 единицы Хаундсфилда, что приближается к плотности хрящевой ткани (рис. 26). У 2 детей оперированных по поводу односторонней полной расщелины неба через 90 и 115 суток после вмешательства рентгенологическая плотность в области трансплантата составляла соответственно 92 и 98 единиц. На основании этого можно залючить, что Тахоком заместился грубой соединительной тканью и является своеобразным каркасом в области закрытого дефекта неба.
С применением Тахокомба прооперировано 16 детей в возрасте от 2 до 12 лет с различными типами расщелин неба и один ребенок с изъяном неба после уранопластики. Во всех случаях мы не наблюдали какого-либо местного или общего осложнения в связи с применением препарата. Ближайшие анатомические результаты у всех прооперированных благоприятные.
Таким образом можно рекомендовать применение раневого покрытия Тахокомб при операциях по поводу врожденных расщелин неба в качестве гемостатического, стимулирующего регенерацию препарата, дополнительного пластического материала, герметизирующего, фиксирующего и защитного средства.

Возрастные сроки уранопластики по щадящей методике.

Строгих возрастных рамок для выполнения уранопластики по предложенной методике нет. Однако, считаем нецелесообразным оперировать до 2 - 2,5 лет.
При определении ранних сроков оперативного лечения больных с врожденными расщелинами неба ориентируются, в основном, на желание достичь скорейшей речевой реабилитации. Несправедливо было бы утверждать, что лишь морфологические изменения речевого аппарата до и после операции, на 100 % определяют эту проблему.
В речевых зонах коры головного мозга строится детальная и координированная программа вокализации - как должны действовать мышцы губ, языка глотки и гортани. Эта программа затем передается прилегающему участку двигательной коры, оттуда на подкорковые структуры, управляющие аппаратом речеобразования. Таким образом, существует генетически детерминированная, нисходящая иерархическая нервная сеть, ответственная за функцию речи (Ф. Блум 1988). Такая сеть, как любая иерархическая сложноорганизованная функциональная система страдает как целое при выпадении структурного функционального звена (центрального или периферического) на любом уровне. Любая инактивация любого уровня, вызванная ранением, заболеванием или врожденным недоразвитием может частично или полностью вывести из строя всю систему. По данным Б.Я. Булатовской (1971) среди сопутствующих расщелине неба врожденных пороков в 48 % случаев отмечаются аномалии головного мозга. Распространенность психических и пограничных заболеваний у детей с расщелинами неба составляет 31,5 %, что почти в 20 раз превышает среднестатистическую (А.И.Уракова 1977). Следовательно, если у больного с расщелиной неба имеется сопутствующая врожденная аномалия нервных структур, ответственных за функцию речи, уранопластика, выполненная в любом возрасте и по любой методике может не принести желаемого результата в плане речевой реабилитации.
Как известно, нейроны не могут делиться, но они обладают большей, по сравнению с другими клетками, способностью к адаптивной перестройке, которая уменьшается с возрастом. Эта особенность имеет большое значение в формировании нервно-рефлекторных связей у детей с нормально развитой нервной цепью, ответственной за речь, но имеющих расщелину неба. Длительная вынужденная адаптация нервных сетей к необычным условиям, определяемыми расщелиной неба, приводит к формированию патологических рефлексов и компенсаторных механизмов речеобразования, которые прочно закрепляются в ЦНС. В реабилитационном периоде разрушение такого порочного рефлекса может быть очень трудным. В подобных случаях предпочтение ранней уранопластике становится очевидным.
Таким образом, сроки операции по предложенной методике определяются индивидуально, имея тенденцию к уменьшению (2,5 - 6 лет). Учитываются клинико-анатомические характеристики расщелины, состояние прикуса, соматический, неврологический статус, которые предопределяют особенности и длительность предоперационной подготовки. Хотя, предложенный метод операции в большинстве случаев не требует раннего высокоспециализированного ортодонтического лечения, учитывается и возможность пациента находиться на длительном диспансерном наблюдении.
в начало

Используются технологии uCoz